Comportamento
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Depressão

Jayme Panerai Alves –

Gostaria de render tributos e homenagens a dois homens nossos conteporâneos.. Um é Wilhelm Reich, discípulo dileto de Freud na juventude, enquanto diretor das Clínicas de Psicanálise, na Alemanha antes da 2ª Guerra. Homem que introduziu o corpo na psicologia, sobretudo pela valorização da respiração nos processos da vida. O outro, vivo até hoje, aos 90 anos, morando em New Heaven, a 2 horas de New York, é Alexander Lowen, casado com Leslie Lowen, 74 anos. Ambos fortes, firmes e cheios de energia.

Reich e Lowen entregaram suas vidas ao esforço de ampliar a consciência do Ocidente com relação ao fluxo energético corporal e sua influência na saúde. Ou seja, quanto menos bloqueios energéticos no organismo, mais a saúde e a circulação sangüínea vão fluir.

A respiração é fator decisivo nesse processo: respiração plena, abdominal, inteira, não partida. Tórax e abdômen aumentando na inspiração e murchando na expiração. Ao invés do peito para fora e barriga para dentro, peito para fora e barriga para fora (na inspiração). Na expiração, barriga e tórax para dentro, murchando.

A expiração é considerada, nos processos psicocorporais, tão ou mais importante que a inspiração, porque quando expiramos tudo que podemos, nos livramos de todo resíduo de ar do pulmão, de maneira a inspirarmos livremente toda nossa capacidade pulmonar.

Qual é o sentido dessa respiração? Qual é o ganho? Qual é o efeito? É o de ampliar nossa capacidade respiratória. Então, gostaria de unir a respiração à alimentação. Como dois modos de recebermos e adicionarmos energia a nossa vida e a nossos corpos. Ambos são definitivamente responsáveis pelos níveis de energia no corpo.

Existem os secundários, como água, sol, sono etc. mas os básicos são a respiração e a alimentação. Daí a importância da alimentação ser regular e poder nos nutrir em nossas carências, deficiências e necessidades.

Hoje o mundo está vivendo, em níveis alarmantes, o fenômeno da depressão.

Eu gostaria de tecer algumas considerações a partir do ângulo de visão que muitos anos de trabalho e de prática em processos psicocorporais me sinalizaram.

Em primeiro lugar, situemos o ofício da medicina no seu devido lugar, de guardião número um da saúde das pessoas. Em caso de algum sintoma que chame sua atenção, busque seu médico. Depois, passo a sugerir que respiremos suave e profundamente, como os animais na natureza e como as crianças.

Gostaria de incentivar as pessoas a complementarem seus tratamentos médicos, quanto à depressão, com exercícios respiratórios profundos e uma boa alimentação. A respiração e a alimentação dão energia. A depressão é a quebra da energia. Então, vem a preguiça, o desinteresse, a falta de vontade, o querer ficar na cama, a indiferença, o adiar, o não ter forças.

A sugestão da respiração plena e profunda é feita na busca de que a energia absorvida, gratuitamente, da natureza possa transformar a circulação sangüínea mais deficiente na depressão, numa respiração capaz de permitir que o sangue e a energia circulem mais ativamente.

Tenho o cuidado de recomendar que busquemos o médico sempre que sintomas de depressão possam se estabelecer. Mas, ao nos dirigirmos a ele, devemos ir apoiados em uma respiração plena, profunda e abdominal.

Também gostaria de falar sobre o chorar, atividade natural do corpo humano, que nos foi retirada pela conserva cultural, expressão de Jacob Levy Moreno, criador do Psicodrama.

A história de que homem não chora, “não chore, seja forte” é uma agressão as nossas glândulas lacrimais e, consequentemente, ao livre fluxo energético do corpo. Ao não chorarmos pelos olhos, terminamos prendendo as lágrimas e chorando pelo coração, no enfarte ou pelo estômago, na gastrite e na úlcera. O choro, a lágrima, dissolve a dor. A sabedoria popular afirma que chorar lava a alma. É verdade. Chorar alivia, remove pesos, nos faz humanos e mais próximos da nossa essência. Na depressão, o choro pode ser a vara de condão que permite a transformação.

Por último, vamos enfocar a esperança, elemento que, à semelhança das estrelas, está presente na humanidade e na sua relação com o cosmos, com o amanhã e na certeza de que elas estarão lá, sempre nos acompanhando na marcha serena e segura da natureza no seu eterno porvir.

Então, poderemos mergulhar nas nossas depressões inevitáveis e atravessá-las com a convicção que o outro lado sempre nos conectará à saúde e ao maior conhecimento de nós mesmos. Respirando, chorando. Com esperança. Como uma lâmpada nos iluminando ao redor.

Quando, nas organizações, nos grupos, nas famílias ou com nossos amigos, percebermos alguém deprimido, devemos parar e sugerir que ele respire. Habitualmente. Muito. Profundamente. Conectarmos com este tesouro é, certamente, estarmos mais vivos.

Jayme Panerai Alves (Psicólogo)
jayme@libertas.com.br

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Artigos de Saúde
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Depressão

Geraldo José Ballone – médico psiquiatra –

Pesar

Pesar é o sentimento que surge como reação ao fato de ter sofrido uma perda. O Pesar identifica a situação específica das pessoas que tenham experimentado uma determinada perda (Corr, 1997), portanto, o Pesar é uma reação emocional específica a este determinado “objeto”.

Devido à perda, se desenvolve uma grande quantidade de emoções, experiências e mudanças na vida psíquica da pessoa. A duração desse estado depende da intensidade da relação com a pessoa que morreu (“objeto” perdido). É bom sublinhar que o Pesar tem também um aspecto antecipatório, ou seja, supõe o aparecimento de emoções e sentimentos antecipadamente à perda (vai morrer).

Pena

A Pena é o processo normal de reação emocional à percepção (forte indício) de uma perda. As reações de Pena podem ser vistas nas respostas à perdas físicas ou tangíveis, como por exemplo a morte, ou a perdas abstratas e psicossociais, como por exemplo o divórcio, o emprego, etc.
Cada tipo de perda implica experimentar algum tipo de falta ou privação. Durante o processo que atravessa uma família que vivencia o câncer, se experimentam várias perdas e cada uma gera sua própria reação. As reações de Pena podem ser psicológicas, físicas, sociais e conflitos emocionais.

As reações psicológicas podem incluir a raiva, mágoa, culpa, ansiedade e tristeza. As reações físicas incluem dificuldade para dormir, mudanças no apetite, queixas ou doenças somáticas, enfim, sinais e sintomas relacionados ao Transtorno de Adaptação e Ajustamento.

As reações sociais incluem os sentimentos experimentados ao ter que cuidar de outros membros da família, o desejo de ver ou não a determinados amigos ou familiares (isolamento), ou o desejo de regressar rapidamente ao trabalho. Este processo depende do tipo de relação que se teve com a pessoa que morreu. Lindenmam (1994) faz notar cinco características:

1. – aflição somática,
2. – preocupação com a imagem da pessoa morta,
3. – culpa,
4. – reações hostis, e
5. – perda da conduta normal.

O conflito emocional, seja ele consciente o inconsciente, pode ser relacionado também à resposta cultural à perda. O processo de incorporar a perda na vida afetiva contrapõe aquilo que queremos, com aquilo que devemos e aquilo que conseguimos. O conflito é, por exemplo, a contraposição entre o fato de sabermos que a morte deve ser inevitável, até como decorrência normal de quem vive, mas mesmo assim não queremos, e nem conseguimos aplicar à realidade essa conotação racional. Muitos outros conflitos, mais complexos que esse do exemplo, podem estar presentes diante da perda de um ente querido.

No chamado Processo da Pena se incluem três tarefas necessárias para que a pessoa volte a reintegrar-se à sua vida normal. Estas atividades incluem:

1. – liberar-se dos laços com a pessoa falecida,
2. – reajustar-se ao ambiente onde a pessoa falecida já não está e
3. – formar novas relações.

Liberar-se dos laços com a pessoa falecida, implica que se deve modificar a “energia emocional” (o tônus afetivo) invertida na pessoa perdida. Isto não quer dizer, de forma alguma, que tenhamos deixado de amar a pessoa desaparecida, mas sim, que é possível agora dirigir os sentimentos e afetos a outros, em busca de uma satisfação emocional.

A morte desperta com freqüência evocações de perdas ou separações do passado. Bowlby (1961) descrevia três fases do processo de luto:

1. – a urgência de recuperar à pessoa perdida,
2. – a desorganização e desespero e, finalmente,
3. – a reorganização da vida.

Durante o processo de reajuste ambiental (reorganização da vida) tem-se que modificar as regras, os valores, a própria identidade e as habilidades para ajustar-se a um mundo onde o falecido já não está. Ao modificar a energia emocional, a energia que uma vez se concentrava na pessoa falecida, agora se concentra em outras pessoas ou outras atividades. Esse esforço adaptativo costuma requerer muita energia física e emocional e, não é raro, vermos pessoas atravessando essa fase experimentando uma fadiga avassaladora. Nessa fase, em se tratando de um estado depressivo, ou mesmo um Transtorno de Ajustamento, pode estar indicado um tratamento psiquiátrico medicamentoso e/ou psicoterápico.

Esta experiência de Perda e Pesar não é somente pela pessoa que faleceu, mas também por todos os planos, idéias e fantasias que não se levaram a cabo com a pessoa desaparecida.

De qualquer forma, os processos de Pesar e de Pena fazem parte normal do universo existencial humano, são normais na medida em que sugerem que os seres humanos necessitam apegar-se a outros para melhorar sua sobrevivência e reduzir o risco de dano.

Referências desse trecho:
1 o. – Bowlb J: Processes f mourning. International Journal of Pschoanalsis 42: 317-340, 1961.
2. – Corr CA, Nabe CM, Corr DM: Death ande Ding, Life ande Living. 2nde ed., Pacific Grove: Brooks/Cole Publishing Compan, 1997.
3. – Lindemann, E: Smptomatolog ande management of acute grief. Centenar Meeting of the Americam Pschiatric Associatiom (1994, Philadelphia, Pa). Americam Journal of Pschiatr 151(6, Suppl): 155-160, 1994.
4. – Rando TA: Grief, Ding ande Death: Clinical Interventions for Caregivers. Champaign: Research Press Compan, 1984.

As crianças e o pesar pela morte de um ente querido.

A reação de uma criança pela morte de um ente querido pode ser muito diferente da reação das pessoas adultas. As crianças de idade pré-escolar acreditam que a morte é temporária e reversível; esta crença está reforçada pelos personagens em desenhos animados que “morrem e revivem” várias vezes.

As crianças entre cinco e nove anos começam a pensar mais como adultos acerca da morte mas, todavia, não podem imaginar que eles ou alguém que eles conheçam possa morrer.
Acrescenta-se, ao choque e à confusão que sofre a criança que tenha perdido seu irmão, irmã, pai ou mãe, a falta de atenção adequada de outros familiares que choram essa mesma morte e que não podem assumir adequadamente a responsabilidade de cuidar da criança.

Os padres devem estar conscientes de quais são as reações normais das crianças ante a morte de um familiar, assim como dos sinais de perigo emocional. De acordo com os psiquiatras de crianças e adolescentes, é normal que durante as semanas seguintes à morte, algumas crianças sintam uma tristeza profunda ou que acreditem que o ente querido continua vivo. Entretanto, a negação da morte por longo período, que serve para evitar as demonstrações de tristeza, não é saudável e pode resultar em problemas mais severos no futuro.

Não se deve obrigar a uma criança assustada a ir ao velório ou ao enterro, entretanto, se recomenda que se a faça participar de alguma cerimônia como, por exemplo, ascender uma vela, rezar uma prece ou visitar a sepultura.

Uma vez que a criança aceita a morte, é normal que manifeste sua tristeza, de vez em quando, ou mesmo por um período de tempo mais longo um pouco e, às vezes, em momentos inesperados. Seus parentes devem procurar passar todo o tempo possível com a criança e fazê-la saber claramente que tem permissão para manifestar seus sentimentos livremente e abertamente.

Se a pessoa morta era essencial para a estabilidade do mundo da criança, a raiva, ira ou revolta são reações naturalmente esperadas. Esta ira pode se manifestar em jogos violentos, pesadelos, irritabilidade ou numa variedade de outros comportamentos inadequados. Não é raro que essa criança se mostre com intolerância para com outros membros da família.
Depois da morte de um dos pais, muitas crianças agem como se tivessem idade menor (regressão). A criança temporalmente age de maneira mais infantil, exige comida na boca, quer atenção, carinho e fala “como um bebê”.

As crianças menores acreditam que eles sejam a causa do que sucede em seu redor. O pequeno pode crer que seu pai, irmão, mão, etc., tenha morrido porque uma vez ele pode ter desejado que isso acontecesse. A criança se sente culpada porque acredita que seu desejo se realizou.

Alguns sinais de perigo emocional:

· um período prolongado de depressão durante o qual a criança perde interesse por suas atividades e eventos habituais
· insônia, perda do apetite e medo de ficar sozinho
· Regressão a uma idade mais precoce por um período longo de tempo
· Imitação excessiva da pessoa morta
· Dizer freqüentemente que quer ir-se com a pessoa morta
· Isolamento dos amiguinhos
· Deterioração pronunciada do rendimento nos estudos ou negar-se ir à escola.

Estes sintomas de aviso podem indicar que se necessita ajuda profissional. Um psiquiatra de crianças e adolescentes pode ajudar a criança a aceitar a morte, bem como assistir a sua família para que ajudem melhor a criança durante o processo de pesar e luto.

(Fonte:TuMedico.Com)

Lidando com as Fases (finais) da Doença Grave

Entender como outras pessoas enfrentam as doenças graves poderia ajudar ao paciente de câncer e sua família a preparar-se para lidar com suas próprias doenças. Pode-se dizer que a doença grave consta de quatro fases:

1. – a fase antes do diagnóstico,
2. – a fase aguda,
3. – a fase crônica, e
4. – a fase de recuperação ou morte.

A primeira fase, anterior ao diagnóstico, é quando o paciente se da conta ou suspeita de que corre o risco de desenvolver uma doença. Esta fase se estende por todo período em que a pessoa é submetida à exames, e termina no momento em que recebe o diagnóstico.

A fase aguda sucede durante o diagnóstico, quando a pessoa se vê forçada a entender o diagnóstico e tem que tomar uma serie de decisões acerca de seu cuidado médico.

A fase crônica se define como o período entre o diagnóstico e os resultados do tratamento, quando os pacientes tentam lidar com as demandas da vida cotidiana ao mesmo tempo em que recebem tratamento e tentam aceitar seus efeitos secundários.

Há algum tempo, o período entre o diagnóstico de câncer e a morte era de uns meses, geralmente passados no hospital. Entretanto, atualmente as pessoas podem viver muitos anos depois de receber um diagnóstico de câncer e de se submeterem a tratamento especializado.

Em seguida vem a fase de recuperação, durante a qual, as pessoas têm que enfrentar os efeitos psicológicos, sociais, físicos, religiosos e monetários do câncer.

A fase final ou terminal de uma doença grave ocorre quando a morte se converte em algo iminente. Neste momento se alteram os objetivos e, ao invés de se tentar a cura ou prolongar a vida do paciente, os esforços se concentram em ajudar a pessoa a se sentir mais confortável e mais aliviada de sofrimentos. As tarefas durante esta fase final, com freqüência, se enfocam no aspecto religioso.

Decisões na Etapa Final

Os cuidados à uma pessoa com câncer começam depois do diagnóstico e de se apresentarem os sintomas. Esses cuidados continuam até que o paciente se cure, entre em remissão ou faleça. As decisões que afetam a etapa final da vida devem tomar-se com antecipação, antes de que sejam necessárias e antes que o paciente não tenha condições de opinar sobre elas.
Estes temas não são nem um pouco agradáveis ou fáceis de tratar. Muitas vezes eles refletem o caráter filosófico, moral, religioso ou espiritual do paciente e de sua família. O importante é ressaltar que se o paciente tem sentimentos definidos acerca desses temas, deve comunicá-los à equipe médica e aos familiares para que se possa levá-los a cabo. Não compete à equipe médica questionar assuntos der ordem filosófica, moral e religiosa cultuados pelo paciente.
Entretanto devido à natureza delicada dessas decisões, o que se observa na clínica cotidiana é que quase nunca esses temas são tratados pelo médico ou pelos familiares e, às vezes, nem pelo paciente. Este último costuma sentir-se constrangido em abordar os problemas sobre sua eventual morte.

Normalmente as pessoas envolvidas pensam que sempre haverá tempo para falar sobre essas coisas mais tarde mas, muitas vezes, quando chega o momento de tomar estas decisões, o paciente e a família não serão mais capazes de fazê-lo, e quem acabará decidindo serão pessoas que, em alguns casos, nem conhecem os verdadeiros desejos do paciente.

O primeiro passo a dar, quando se precisa tomar decisões na etapa final da vida, é outorgar ao paciente ou a quem ele decidir, poderes (legais ou de fato) relacionados aos cuidados de sua saúde. Muito preferentemente, o paciente deve ter o poder, ele próprio, de decidir por si ou, no caso de não poder fazê-lo, deve ter o poder de escolher uma pessoa de sua confiança para tomar as decisões. Nos EUA existe um formulário chamado Health Care Proxy (HCP), através do qual se outorga um poder legal relacionado aos cuidados da saúde a quem quer que o paciente decida.

Deve ser respeitada a vontade do paciente, como é o caso, por exemplo, das ordens de não ressuscitá-lo em situações especiais. Isso significa dar instruções aos médicos e outras pessoas encarregadas do cuidado médico, para que não tomem medidas extremas com o propósito de prolongar a vida do paciente, no caso, por exemplo, do coração deixar de bater ou dele deixar de respirar. Quando esse tema não for omitido e havendo vontade expressa do paciente, está é sempre soberana em relação às tentativas de ressucitamento.

É aconselhável que os pacientes com idéias claras e lúcidas sobre esses assuntos conversem com seus médicos e com as pessoas encarregadas de sua saúde o mais cedo possível, antes que a pessoa perca a faculdade plena de tomar decisões.

Apesar dos familiares e pacientes se sentirem usualmente incomodados com esses assuntos, os médicos e o pessoal da enfermagem não podem, de forma alguma, furtar-se dessa importante responsabilidade. Nos serviços que dispõem de apoio psicológico e/ou psiquiátrico, os profissionais dessas áreas podem prestar relevante ajuda nesses momentos.
Existem algumas propostas (alguns programas, nos EUA e outros países), que dão a honrosa oportunidade dos pacientes poderem morre em suas casas. Essa é mais uma questão sobre a qual o paciente deve ser intensamente consultado.

As pessoas que se encontram em processo de morrer podem avançar para o final de sua vida de maneiras diferentes; a morte pode apresentar-se em um prazo curto ou prolongado. O trajeto até a morte depende da causa da morte.

O trajeto para morte pode ser um caminho largo e lento, que pode prolongar-se durante anos, ou ocorrer rapidamente, como no caso de um acidente automobilístico, onde a fase crônica é curta ou não existe. A trajetória do tipo “altas e baixas”, comumente observado em pacientes gravemente enfermos, surge em pacientes que melhoram, com freqüência, só para voltar a piorar em seguida, como por exemplo, nos pacientes de AIDS ou leucemia.

Outra trajetória para a morte é a caracterizada por um decréscimo grande e lento da saúde, seguido por um período de estabilização. Estes tipos de pacientes devem adaptar-se à perda de alguns niveles de funcionamento ao longo da doença.

Com freqüência as mortes associadas ao câncer têm processos longos, muitas vezes com dores e sofrimentos em longo prazo e perda do controle sobre as funciones mentais e corporais. As mortes por câncer se caracterizam por uma demanda física e mental à que estão expostos tanto os pacientes como seus familiares, estendendo-se durante largos períodos de tempo.

Ballone GJ – Psiquiatria Oncológica – in. PsiqWeb, Internet, disponível em

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Olhar Interior
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Depressão

Olhar interior, 26 de outubro 2003 –

Depressão

Com o mundo agitado em que vivemos, cada vez mais, a depressão passa a fazer parte da vida de muitas pessoas. A depressão tende a abater o ser humano. É uma tristeza ampliada, uma letargia, uma vontade imensa de não fazer nada. De não sair da cama. Há uma perda de interesse e prazer. É como um imenso lugar negro, ocupando os espaços onde antes havia motivação para realizar e viver as coisas do dia-dia. É comum vivermos momentos de depressão, principalmente após termos passado por perdas. Perdas afetivas, profissionais, de auto-estima, podem mobilizar esta quebra de energia e desencadear episódios depressivos. Encontramos vários tipos de depressão e em graus variados da leve até as mais graves Há também a que se denomina depressão atípica ou mascarada. Nestas, os sintomas comuns não estão tão evidentes, mas o nível de sofrimento das pessoas é grande porque a própria pessoa e o ambiente negam a depressão e exigem respostas que a pessoa não está podendo dar. Muitas vezes a pessoa deprimida sofre pressão dos familiares e ou dos amigos que não compreendem por que a pessoa não quer se divertir, ir ao cinema ou a festa se antes ela gostava tanto? Na depressão, há uma alteração de todas as funções vitais, a energia vital baixa e portanto a psicomotricidade e o pensamento lentificam, diminue a libido, pode ocorrer inapetência, alterações do sono, sendo mais freqüente a insônia que assola na madrugada. A depressão afeta o humor e a forma da pessoa sentir e ver o mundo e a si. São freqüentes os pensamentos pessimistas e os sentimentos de menos valia. As pessoas em depressão precisam de um suporte profissional – médico para tomar medicamento, se necessário, psicólogo para acompanhá-las na busca das causas e na travessia do sofrimento- e do amor e compreensão dos que estão próximos e juntos na caminhada da vida

ALIMENTAÇÃO

Somos o que comemos. Ou seja, nossos alimentos nos constroem. Dentro desta visão, resta-nos uma profunda e séria revisão alimentar. O que eventualmente estamos comendo que pode não estar nos fazendo bem? Que alimentos temos que tirar de nossa mesa? O que estamos comendo demais? O que estamos acumulando em nosso organismo? Gorduras, frituras e açúcar estão fadados a desaparecer como itens de uma alimentação saudável. Frutas, legumes, verduras, carnes brancas e muita, muita água. Mastigar com calma e fazer a digestão são passos da boa alimentação também.

OUVIR

Ouvir é uma arte. que inicia através do ouvir a nós mesmos. Ouvir nosso organismo. Ouvir nossas necessidades, confortos e desconfortos. Nossos desejos e inquietações. Ouvir a nossa essência e distinguir o que queremos do que podemos. Ouvir-nos é a porta de entrada para compreender o outro.

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Psicossomática
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Depressão

Geraldo J. Ballone – Psiquiatra –

O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas.

O público está certo, ao estranhar a ostensiva e constante presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito à transtornos emocionais e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.

Do ponto de vista semiológico seria extremamente fácil e cômodo se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, etc. Desta forma até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte mais difícil e trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de depressão atípica, incaracterística ou mascaradas, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.

Sendo a sintomatologia depressiva muito variada e muito diferente entre as diferentes pessoas, a psicopatologia recomenda como válido a existência de apenas três sintomas depressivos básicos e suficientes para sua detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta tríade, da:

1 – Inibição Psíquica,
2 – do Estreitamento do Campo Vivencial e,
3- do Sofrimento Moral.

Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou um determinado sintoma como sendo a apresentação pessoal e individual de um desses três sintomas básicos, tradução esta adequada a disposição pessoal da personalidade de cada um.

INIBIÇÃO PSIQUÍCA
um dos sintomas básicos da Depressão

A Inibição Psiquica é um dos sintomas básicos da Depressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos psíquicos em sua globalidade, uma lasidão generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas. O campo da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, da atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia.

Percebe-se os reflexos desta inibição global inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse.

ESTREITAMENTO VIVENCIAL
um dos sintomas básicos da Depressão

O Estreitamento do Campo Vivencial não pode ser diferenciado totalmente da Inibição Psíquica. A palavra mais adequada para designar este fenômeno é ANEDONIA, ou seja, a incapacidade em sentir prazer.

O universo vivencial do deprimido vai sendo cada vez menor e mais restrito e a preocupação com seu próprio estado sofrível toma conta de todo seu interesse vivencial. Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para interessar-se na realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para sorver uma boa companhia, para incrementar sua discoteca, enfim, em seu rol de ocupações só existe a preocupação consigo próprio. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo.

Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe nele o próprio paciente com sua Depressão, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não mais interessa. Enquanto a Inibição Psíquica pode ser entendida como aspectos mais exteriores do relacionamento do indivíduo com o mundo, como uma espécie de prejuízo em seu rendimento de relacionamento, o Estreitamento do Campo Vivencial, por sua vez, denota uma alteração mais interiorizada, um prejuízo nas impressões que os objetos causam no sujeito. Um é centrífugo o outro centrípeto.

SOFRIMENTO MORAL

um dos sintomas básicos da Depressão

O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é o fenômeno mais marcante e mais desagradável na trajetória do depressivo. É um sentimento de autodepreciação, autoacusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos autopejorativos. Evidentemente, tais sentimentos aparecem em grau variado; desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos sentimentos depreciativos.

O Sofrimento Moral deve, ainda, ser considerado o maior responsável pelo desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial. Enquanto nos estados eufóricos a auto-estima encontra-se patologicamente elevada e as idéias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar ao paciente, na Depressão, através do Sofrimento Moral, coloca-se numa das posições mais inferiores entre seus semelhantes.

EPISÓDIO DEPRESSIVO

As várias classificações dos Transtornos Afetivos, do tipo depressivo, dependem sempre da maneira (freqüência e intensidade) com a qual se manifesta o Episódio Depressivo. Assim sendo, estudando-se o Episódio Depressivo entenderemos todas os demais tipos de Depressão.

Saber se um estado depressivo está se apresentando de forma Leve, Moderada ou Grave é apenas uma questão da intensidade com a qual se apresentam os Episódios Depressivos. Saber se o estado depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é recidivante (repetitivo) dependerá da freqüência com que se apresentam esses Episódios Depressivos. Saber se o Transtorno Afetivo em pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a única ocorrência afetiva ou se coexistem com outros episódios de euforia. Enfim, como se vê, sabendo-se os Episódios Depressivos, sua intensidade, sua freqüência e sua apresentação saberemos classificar o tipo de Transtorno Afetivo.

Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação, assim como também a presença de sintomas psicóticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos ficaria assim:

F32 – EPISÓDIO DEPRESSIVO
F32.0 – Episódio Depressivo Leve
F32.00 – … sem Sintomas Somáticos
F32.01 – … com Sintomas Somáticos
F32.1 – Episódio Depressivo Moderado
F32.10 – … sem Sintomas Somáticos
F32.11 – … com Sintomas Somáticos
F32.2 – Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos
F32.3 – Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos

O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica. Conforme vimos no tópico anterior, na Depressão há a tríade sintomática caracterizada por:

1 – estreitamento do campo vivencial;
2 – inibição psíquica e;
3 – sofrimento moral.

Para os casos mais leves de Episódio Depressivo há a classificação de DEPRESSÃO LEVE COM SINTOMAS SOMÁTICOS (FÍSICOS) e DEPRESSÃO LEVE SEM SINTOMAS SOMÁTICOS (FÍSICOS) o mesmo valendo para os casos de Episódio Depressivo Moderado, ou seja, COM ou SEM SINTOMAS SOMÁTICOS.

Para os casos mais graves há a classificação de EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS, e EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOSquando então temos delírios e alucinações, confusão ou outros sintomas francamente psicóticos.

Embora o juízo crítico possa estar conservado, as vivências do deprimido são suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretação da realidade assume caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão: poderá simplesmente se apresentar como idéias falsas, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves como delírio franco.

Na psicomotricidade do deprimido percebemos inibição geral das funções, lentidão, pobreza da fala e dos movimentos, ombros caídos e andar com sacrifício, desleixo nos cuidados com a higiene pessoal, abandono de si próprio. Nos casos mais graves podemos ter posturas de negativismo, como se a pessoa estivesse numa espécie de catatonia (apatia intensa e até paralização psicomotora.

Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas somatomorfas. Para estes, talvez, seja mais facil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.

Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.

A perda de interesse ou do prazer está quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, não se importam mais com coisas antes importantes, enfim, falta-lhes prazer para atividades anteriormente consideradas agradáveis, incluindo a atividade sexual.

Os Episódios Depressivos podem proporcionar perturbações do sono. Comumente, estas se manifestam sob a forma de insônia. A insônia da depressão costuma ser intermediária, caracterizada por despertar durante a noite com dificuldade para voltar a dormir. No caso da insônia ser terminal há um despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. A insônia inicial, quando há dificuldade para adormecer, é a mais incomum na depressão pura (sem ansiedade). Menos freqüêntemente alguns pacientes reagem à depressão com sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser esta perturbação do sono.

Muito marcante também é a apatia durante a crise depressiva. A diminuição da energia física e mental é comum e se traduz por cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsaveis por inúmeros exames de sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual. Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas.

Na depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente distraídas. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar como resultado da dificuldade de concentração.

Freqüentemente existem pensamentos sobre morte durante o Episódio Depressivo. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. Em pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser uma crença de que seria preferível estar morto à conviver com este sofrimento e, nos casos mais severos, pensamentos recorrentes sobre cometer suicídio.

Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a depressão com demência recebe o nome de PSEUDO DEMÊNCIA DEPRESSIVA. Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.

Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL (TPM) com antidepressivos é hoje um indídio da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.

A duração de um Episódio Depressivo Maior é variável. Quando não-tratado o episódio depressivo costuma durar 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível normal, mas não sem severo sofrimento e/ou outros prejuízos vivenciais.

CRITÉRIOS DSM-IV PARA EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é:

(1) humor deprimido ou;
(2) perda do interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição
médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.

Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)

(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

D. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Aproximadamente 50% dos pacientes com Distúrbio Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes surtos não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.

Diagnosticar um Estado Depressivo Maior pautado exclusivamente nos sintomas depressivos evidentes, tais como, o choro, a tristeza, o pessimismo, a insegurança, a angústia, a apatia, desinteresse, ideação suicida ou coisas do gênero, não distingue, exatamente, um bom psiquiatra ou médico sensível de um barman atencioso ou um amigo leal. A perspicácia clínica tem lugar nos casos cuja sintomatologia não sugere diretamente uma depressão, mas cujo afeto depressivo fez romper os elos com a realidade, arremetendo o indivíduo para as abas da desrazão e/ou produzindo um negativismo quase catatônico.

Da mesma forma, podemos dizer que atrelar uma possibilidade depressiva aos transtornos somatomorfos, hipocondríacos, de pânico, fóbicos ou outros, caracterizados por ansiedade patológica deve fazer parte do leque de possibilidades diagnósticas do clínico astuto.

DISTIMIA

Conceitualmente entende-se como DISTIMIA uma depressão crônica, com sintomatologia não suficientemente grave para podermos classificá-la como EPISÓDIO DEPRESSIVO OU TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou “na fossa”. Em crianças e em alguns adolescentes o humor, originariamente deprimido, pode ser irritável, rebelde ou opositor.

Na Distimia há, comumente, alterações do apetite, o qual tanto pode estar diminuído quanto aumentado (hiperfagia), alterações do sono, tanto insônia quanto hipersonia, baixa energia ou fadiga, redução da auto-estima, fraca concentração, dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança. Há acentuada redução do interesse e a autocrítica é sempre desfavorável. O paciente freqüentemente vê a si mesmo como desinteressante ou incapaz.
Os pacientes distímicos experimentam períodos de dias ou semanas de normalidade afetiva, durante os quais referem como estando bem mas, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza e dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. Os Transtornos de Ajustamento com características depressivas prolongadas freqüentemente estão associadas à este tipo de personalidade.

É comum que este transtorno (neurótico) seja marcado por uma depressão desproporcional que se apresenta depois de alguma experiência dolorosa, embora essa experiência prévia não seja obrigatória. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais incisivos, como é o caso da EPISÓDIO DEPRESSIVO ou da DEPRESSÃO RECORRENTE, não deve se basear apenas no grau da depressão mas, principalmente, na constatação de outras características neuróticas, assim como na vigência de perturbações que afetam o comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente.

Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.

Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente “preferem” perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos.
O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: há desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da auto-estima, inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia.

Em crianças, nas quais, como sempre, os fenômenos depressivos apresentam-se de forma atípica, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e na interação social. Na prática clínica encontramos, muitas vezes, apenas a Hiperatividade, o baixo rendimento escolar e a rebeldia como sinais da Distimia.

Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da auto-estima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto à Distimia.

O DSM-IV aponta os seguintes critérios para o diagnóstico da Distimia:

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões

C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.

D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.

Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.

F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:

Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.
Com Características Atípicas.

Geraldo J. Ballone – Psiquiatra
http://sites.uol.com.br/gballone/psicossomatica/imuno.html

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Publicado por Libertas

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